Kuljetuspalvelua koskeva hakemus
Mail name e-mail:
Här kan du ansöka om färdtjänst.
Observera att ansökan inte har gått igenom innan du har fått ett meddelande med bekräftelse på denna sida eller den e-postadress du eventuellt har angivit. Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i.
Namn
*
(vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Personnummer
*
(vapaaehtoinen)
Ange 12 siffror. (Obligatoriskt fält)
Adress och telefonnummer
Fälten markerade med röda stjärnor är obligatoriska och måste fyllas i.
Adress och telefonnummer
Katuosoite
*
(vapaaehtoinen)
Postinumero
*
(vapaaehtoinen)
Postiosoite
*
(vapaaehtoinen)
Puhelin
*
(vapaaehtoinen)
Sähköposti
Finns det någon annan kontaktperson?
*
(vapaaehtoinen)
Det är viktigt att vi kan få kontakt med dig, ange gärna någon annan kontaktperson. (Obligatoriskt fält)
Finns det någon annan kontaktperson?
Ja (ange kontaktuppgifter till kontaktperson nedan)
Nej
Kontaktpersonens uppgifter:
Kontaktpersonens uppgifter:
Etunimi
Sukunimi
Puhelin
Kontaktpersonens relation till den sökande:
Behov av tolk
Ange vilket språk du behöver tolk för
Hälsotillstånd/funktionsnedsättning, fysisk och psykisk.
*
(vapaaehtoinen)
Ange diagnos och tidpunkt för insjuknande/skada. (Obligatoriskt fält)
Förmåga att förflytta sig på egen hand.
*
(vapaaehtoinen)
Beskriv din förmåga att med/utan hjälpmedel förflytta dig på egen hand. Maximal gångsträcka, om och hur den påverkas av väderförhållande och väglag. (Obligatoriskt fält)
Förmåga att använda kollektivtrafiken.
*
(vapaaehtoinen)
Beskriv din förmåga att stiga på/av buss och att åka med kollektivtrafiken. Avsaknad av förbindelser berättigar inte till färdtjänst. (Obligatoriskt fält)
Sökandens nuvarande färdsätt
*
(vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Sökandens nuvarande färdsätt
Buss
Jag har stora svårigheter att resa med kollektivtrafik, även om det inte är omöjligt.
Jag kan inte resa på egen hand med kollektivtrafik, utan endast om en annan person följer med på resan.
Jag kan inte resa alls med kollektivtrafik, även om någon följer med och hjälper mig.
Annat (ange vad nedan)
Om annat färdmedel, ange vilket
Hjälpmedel vid förflyttning
*
(vapaaehtoinen)
Ange yttre mått (bredd och längd) på rullstol och elmoped i rutan nedan.(Obligatoriskt fält)
Hjälpmedel vid förflyttning
Hopfällbar rullstol
Elmoped (måste kunna flytta över till ett säte)
Inget
Rullstol (att sitta i under resan)
Rollator
Annat (ange vad nedan)
Om annat, ange vad
Yttermått på rullstol eller elmoped
Ange bredd och längd
Behov av hjälp under färdtjänstresan
Medresenär kan i mån av plats följa med till kostnad motsvarande färdtjänsttaxan. Chauffören kan hjälpa dig med bältet, hjälpa dig till/från entrén och in i fordonet samt hjälpa dig med gånghjälpmedel och bagage (två kassar) till samma plats.
Behov av ledsagare
*
(vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Behov av ledsagare
Jag kan genomföra resor på egen hand och har inget behov av ledsagare
Jag kan inte genomföra resor på egen hand. Jag behöver mer hjälp under själva resan än vad chauffören ger och ansöker därför om rätt att ta med en ledsagare.
Om du ansöker om ledsagare, beskriv vad för hjälp du behöver.
Behov av hjälp ska finnas under själva resan i fordonet, det är alltså inte behov av hjälp vid vistelsen på resmålet som åsyftas.
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning.
*
(vapaaehtoinen)
Samtycke kan återkallas vilket sker skriftligen till färdtjänsten. (Obligatoriskt fält)
Jag samtycker till att färdtjänsthandläggare får kontakta kommun, hälso- och sjukvård, om ytterligare information behövs för utredning.
Ja
Nej
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga.
*
(vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga.
Ja
Nej
Ort och datum
*
(vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Sökandens namn
*
(vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Läkarintyg/utlåtande
*
(vapaaehtoinen)
(Obligatoriskt fält)
Läkarintyg/utlåtande
Jag bifogar läkarintyg/utlåtande elektroniskt med denna ansökan via fildelning till höger
Jag skickar läkarintyg/utlåtande med post
Jag har inget läkarintyg/utlåtande att skicka
Ladda upp läkarintyg/utlåtande
Här kan du bifoga en elektronisk version av läkarintyg/utlåtande
Obs!
Ansökan har gått igenom när du får ett meddelande på denna sida och till den e-postadress du eventuellt har angivit.
Jag samtycker till att Borås Stad behandlar de personuppgifter som lämnas i detta formulär. Personuppgifterna behandlas i enlighet med Dataskyddsförordningen. På
https://boras.se/pub
kan du läsa mer om hur Borås Stad hanterar personuppgifter.
*
Puhelin, Vaihde: 033-35 70 00
Sähköposti: boras.stad@boras.se
Postiosoite: Borås Stad, 501 80 Borås